Odwołanie od decyzji
| Organ | nazwa organu |
| Data i znak decyzji | data, znak |
| Data doręczenia | data |
1. Zakres zaskarżenia
Odwołuję się od decyzji w całości / części dotyczącej wskazanego zakresu i wnoszę o oczekiwany sposób rozstrzygnięcia.
2. Zarzuty
- Kwestionuję ustalenie, że ustalenie, ponieważ fakty i argumenty.
- Wnoszę o uwzględnienie dowodów wymienionych poniżej.
- Dokument lub inny dowód na okoliczność fakt.
- Kopia zaskarżonej decyzji.