Wniosek o umorzenie zaległości podatkowej
| Podatek i okres | rodzaj podatku za okres |
| Kwota zaległości | kwota zł + odsetki |
1. Zakres wniosku
Wnoszę o umorzenie zaległości w podatku rodzaj za wskazany okres wraz z należnymi odsetkami, w zakresie dopuszczonym przepisami.
2. Sytuacja wnioskodawcy
| Dochody miesięczne | kwota zł |
| Osoby na utrzymaniu | liczba |
Spłata należności jest niemożliwa / szczególnie utrudniona z powodu okoliczności. Dotychczas podjąłem działania: opis.