Skarga na pracodawcę
| Pracodawca | nazwa i adres zakładu pracy |
| Stanowisko / okres | stanowisko, od data |
1. Obszar naruszeń
2. Opis zdarzeń
W dniu lub okresie daty wystąpiło konkretne zdarzenie. Sprawę zgłaszałem pracodawcy dnia data; odpowiedź: treść. Proszę o rozpatrzenie w granicach kompetencji Inspekcji.