Wniosek o stwierdzenie nieważności decyzji
| Organ wydający | nazwa |
| Data i znak decyzji | data, znak |
| Przedmiot sprawy | opis |
1. Wskazywana wada
2. Uzasadnienie
Okoliczności: fakty. Wada ma charakter istotny, ponieważ uzasadnienie. Proszę o włączenie akt postępowania i doręczenie rozstrzygnięcia.