Reklamacja nieautoryzowanej transakcji
1. Zgłaszana transakcja
| Data i godzina | data, godzina |
| Kwota | kwota waluta |
| Odbiorca / opis | dane z historii rachunku |
2. Oświadczenie
Nie zlecałem ani nie zatwierdzałem tej transakcji. Zauważyłem ją dnia data, a instrument płatniczy zabezpieczyłem przez działania. Numer wcześniejszego zgłoszenia: numer.
Proszę o zarejestrowanie reklamacji, zbadanie transakcji, przekazanie uzasadnienia rozstrzygnięcia i rozliczenie zgodnie z właściwymi zasadami.